妇科肿瘤和用药--绒毛膜癌(绒癌)

本病多继发于正常或不正常的妊娠之后，称“妊娠性绒癌”或“继发性绒癌”，主要见于育龄妇女;未孕或绝经后妇女少见，且常和生殖细胞肿瘤同时存在，称“非妊娠性绒癌”或“原发性绒癌”。绒癌是第一个单用药物可达到根治的恶性肿瘤，早期病例90%可以治愈，5年生存率达50%以上。

【临床表现与诊断要点】

产后(或流产后)或葡萄胎排出后阴道不规则出血，盆腔检查子宫修复差，较大且软。子宫碘化油造影或盆腔造影见有肌层侵蚀或肿瘤染色区。人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定持续不正常或测定值上升;胸部X线检查、CT或超声检查发现有占位病变。有转移者，出现有转移部位相应症状，如脑转移出现呕吐、抽搐或偏瘫、昏迷等;肾或膀胱转移出现肉眼血尿;最常见的转移是肺转移。病理特点是大片增生分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管。

临床诊断：得不到子宫或其他转移器官的标本供病理检查的病例，根据以下两点鉴别绒癌和侵蚀性葡萄胎。①末次妊娠性质，凡继发流产或足月后产生恶变的诊断为绒癌;②葡萄胎完全排出后1年以内者诊断为侵蚀性葡萄胎，超过1年者诊断为绒癌。部分绒癌病例，子宫原发灶消失，因转移癌引起的临床症状而到相关科室就诊，如不提高警惕，易误诊。及时查HCG可明确诊断。

临床分为4期。

Ⅰ期：无转移，病灶局限于子宫。

Ⅱ期：近处转移，病灶转移至宫旁、附件。

ⅡA：病变转移至宫旁组织、附件;ⅡB：病变转移至阴道。

Ⅲ期：远处转移，病变转移至肺。

ⅢA：棉球阴影直径<3cm 或片状、点状阴影占一侧肺的一半。

ⅢB：超过上述范围。

Ⅳ期：全身转移，如肝、脑、肾、肠等。

【防治措施与用药】

化疗为主要手段。但有时需手术治疗，如子宫原发灶或转移灶大出血，非手术治疗无效者，残存的肿瘤已耐药等需要辅以手术切除病灶。全身性转移患者(Ⅳ期)加用局部放疗。单药用于早期无转移病例，除依托泊苷(VP-16)外，有晚期转移病例多采用联合化疗。化疗方案确定后，应严格执行药物的用法用量和疗程，不宜随意更改。必要时加用一定疗程巩固化疗的效果。

1. 低危组化疗方案 甲氨蝶呤(MTX)[保甲]1.0~1.5mg/kg，肌内注射，隔日1次，共4次;亚叶酸钙(CF)[保乙]0.1~0.15mg/kg，肌内注射，隔日1次，共4次。CF肌内注射开始于MTX肌内注射后24h，疗程间隔2周。

2. 中危组MAC方案 MTX15mg，肌内注射;放线菌素D (Mct-D)[保甲]0.5mg，静脉注射;苯丁酸氮芥(CLB)[保乙]8~10mg，口服;或环磷酰胺(CTX)[保甲]3mg/kg，口服或静脉注射，均1次/d，5d为1周期，4周重复。

3. 高危组PVB方案 顺铂(DDP)[保甲]30mg，静脉滴注1h，1次/d，共5d;隔3 周重复。长春新碱(VCR)[保甲]2mg，静脉注射，第1~2日;每3周1次。博来霉素[保乙] (或平阳霉素)30mg，肌内注射，每周1次，共12次，总量360mg。静脉滴注顺铂后需给病人大量液体(水化)，并酌情给予利尿药，以防损伤肾功能，使日尿量>2500ml。病人出现胃肠道反应时，给予维生素B6 0.2g，静脉注;病人血镁浓度偏低时，给予25%硫酸镁4ml(1g) 加于水化溶液中，可缓解抗癌药的不良反应。本方案也可用于卵巢生殖细胞肿瘤的治疗。