【血小板减少症】的诊治

患者信息：患者，男，31岁精选摘要：父母近亲婚配｡5岁起反复出现鼻出血,平均15d1次,出血量较大,诊断:巨大血小板减少和溶血性贫血的植物固醇血症｡植物固醇血症是一种罕见的常染色体隐性遗传性脂质代谢性疾病,致病基因是编码半转运体｡其常见的临床表现主要是黄褐瘤､动脉粥样硬化和早发型冠心病等,少数患者可伴有血液系统改变,临床特征呈现一定程度的异质性｡本研究中患者血浆植物固醇含量明显升高,是植物固醇血症患者主要的生化特征,同时存在(R419H)纯合突变,可以确诊为植物固醇血症｡患者从未表现出植物固醇血症常见的临床特性,如黄褐瘤､动脉粥样硬化和早发型冠心病等,而仅表现为血液系统的变化｡诊断疾病后天性溶血性贫血，血小板减少症，高胆固醇血症典型症状鼻出血主诉5岁起反复出现鼻出血，平均15d1次，出血量较大。

现病史患者,男,31岁,父母近亲婚配｡5岁起反复出现鼻出血,平均15d1次,出血量较大,血小板在(15~25)×109/L,伴有重度贫血,血红蛋白维持在40~50g/L,被诊断为“免疫性血小板减少性紫癜(ITP)并发缺铁性贫血”多年,相关的治疗效果不佳｡在疾病进程中,患者出现脾脏肿大,9岁时行脾脏切除术,术后贫血基本纠正,出血倾向明显改善｡近期再次出现反复的自发性的牙龈出血,自身免疫性疾病相关检查均为阴性,父母为近亲婚配,家系图谱分析见图1｡患者血常规示:白细胞计数9.6×109/L,血红蛋白128g/L,血小板计数(PLT)12×109/L｡手工计数PLT56×109/L,血小板膜糖蛋白(GP)Ⅰb/Ⅸ和Ⅱb/Ⅲa含量正常,ADP和瑞斯托霉素诱导的血小板聚集亦基本正常,红细胞和粒细胞膜上的CD55､CD59表达均为阴性｡溶血检查示:红细胞渗透脆性增加,开始溶血的氯化钠浓度为0.64%(正常为0.44%~0.48%),完全溶血为0.40%(正常为0.28%~0.32%),血浆游离血红蛋白5.0mg,血红蛋白F0.87%,血红蛋白A22.9%,Coomb's试验､Ham's试验均为阴性,网织红细胞2.1%｡外周血涂片示:血小板体积明显增大,甚至可达红细胞大小,口形红细胞增多,中性粒细胞无异常.骨髓检查示:粒系红系基本正常,巨核系数量正常,血小板成簇易见,多数血小板体积偏大,偶见巨大血小板｡对患者生化检查发现,低密度脂蛋白(LDL)和载脂蛋白B(apoB)均有增高｡现病时长26年辅助检查高效液相色谱(HPLC)检测血浆中植物固醇:采集患者､患者家系成员和15名健康者非抗凝空腹血2ml｡取血清､200mg/L豆固醇､50mg/L二氢胆固醇和30mg/L谷固醇标准品各0.1ml分别放入试管中,加1mol/L氢氧化钾乙醇溶液1ml,80℃皂化60min,分别用3､2､1ml正己烷连续抽提3次,抽提液用氮气吹干｡非挥发物用100μl吡啶溶解后加入20μl苯甲酰氯溶液,常温下衍生30min｡加甲醇100L,乙腈∶水(4∶1)2ml,再用正己烷抽提｡非挥发物用100μl四氢呋喃∶乙腈(1∶1)溶解,取10μl作HPLC测定｡HPLC仪为日本岛津(LC-10A)系统,层析柱为Diamonsil C18(4.6mm×250.0mm,购于北京迪马公司),流动相为乙腈和异丙醇(体积比70∶30),流速为1ml/min｡在235nm的波长下测定吸光度值｡以外标法计算固醇含量｡ABCG5和ABCG8基因分析:用PUREGENEDNA纯化试剂盒(美国Gentra公司产品)提取患者､家系成员的外周血细胞基因组DNA,调DNA浓度至50μg/μl｡根据ABCG5和ABCG8基因序列,设计ABCG5和ABCG8基因的26个外显子及其侧翼序列的引物｡25μl体系PCR,PCR产物纯化后在全自动测序仪上直接测序,测序图谱通过Chromas软件将测序结果与基因文库公布的NG008883.1和NG008884.1序列进行比对｡患者及其家系成员血浆中植物固醇含量测定结果患者血浆中植物固醇尤其是谷固醇显著升高,是正常人的28.4倍｡诊断思路本研究中患者血浆植物固醇含量明显升高，是植物固醇血症患者主要的生化特征，同时存在（Ｒ４１９Ｈ）纯合突变，可以确诊为植物固醇血症。

患者从未表现出植物固醇血症常见的临床特性，如黄褐瘤、动脉粥样硬化和早发型冠心病等，而仅表现为血液系统的变化。

医学要点血小板减少并发出血倾向在临床中是常见的出血性疾病,其中多数患者为ITP和其他原因引起的血小板减少,也可见于某些少见的遗传性血小板疾病｡本研究中该患者5岁时发现血小板减少,出血倾向明显并发重度贫血,曾诊断为ITP伴失血性贫血,相关治疗效果不佳,疾病进程中伴有脾脏进行性肿大,显然ITP诊断值得怀疑｡通过观察血涂片我们发现,患者血小板体积明显增大,目前这种情况常见于十多种罕见的遗传性巨大血小板病,如Bernard-Soulier综合征(BSS),MYH9相关疾病､灰色血小板综合征等｡其中BSS的遗传方式是常染色体隐性遗传,患者瑞斯托霉素不能诱导血小板聚集,同时GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ减少或缺乏,巨大血小板的原因在于GPⅠb/Ⅸ复合物异常后不能维持血小板的结构完整和细胞形态｡而MYH9相关疾病是因MYH9基因突变引起编码的非肌性肌球蛋白重链异常,患者除血小板体积增大外,瑞特染色中多数患者中性粒细胞中可发现蓝色包涵体,患者在儿童期或成人后可出现神经性体力丧失､白内障和肾小球肾炎等｡灰色血小板综合征是巨大血小板中α颗粒缺陷,瑞特染色的血涂片中显示大的灰蓝色无颗粒的血小板,血小板和巨核细胞骨架缺陷导致缺陷血小板的生成｡通过我们进一步研究,证实患者血小板体积增大,结构基本正常;GPⅠb/Ⅸ和Ⅱb/Ⅲa含量无异常;斯托霉素诱导的血小板聚集亦正常,不考虑上述的血小板病｡该患者除了血小板增大外,口形红细胞明显亦明显增多,生化检查发现患者LDL和apoB均有增高｡结合Rees等(2005)､苏雁华等(2006)的报道和既往我们的相关研究,考虑是否为脂质代谢异常引起的血液系统变化｡因此,进行了ABCG5/ABCG8基因分析,同时进行了血浆中植物固醇含量测定｡发现ABCG5外显子9G19839A(R419H)系纯合突变,且血浆中植物固醇如谷固醇､豆固醇及二氢胆固醇含量明显升高｡